نام :

نام خانوادگی :

نام نماینده فروش :

شماره تلفن :

تلفن همراه :

پست الکترونیک :

نشانی کامل :

نحوه ارائه شکایت :

تاریخ و ساعت اعلام شکایت :

مشخصات محصول :

مشخصات فاکتور :

کد امنیتی را وارد کنید :